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产妇坠亡事件：剖不剖，决定权到底在谁手中？（丈夫采访视频）
来源/正义网
8月的最后一个晚上，第一次生孩子的陕西绥德县女子马某，被临产痛苦折磨约10个小时后，从分娩中心的待产室走至备用手术室，从5楼跳下，结束了自己即将27周岁的生命。她一同带走的，还有腹中胎儿。
医院记录显示：41+1周孕，胎儿疑为巨大儿（头部偏大，彩超提示双顶径99mm，一般足月胎儿双顶径不大于90mm）。
导致这一悲剧的原因何在？目前唯一能确认的是，马某苦求剖腹产而不得。但究竟被谁否决，如今仍是“罗生门”。
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文｜黄磊
来源｜正义网
8月31日，在陕西榆林市第一医院，待产孕妇马某跳楼自杀身亡，一尸两命。据医院声明称，院方之前向产妇、家属建议实施剖宫产，然而家属坚持顺产，并在《产妇住院知情同意书》上签字，表示希望顺产才导致该结果发生。然而产妇家属却表示自己要求剖腹，是医生不让剖，才导致惨剧发生。
惨案的发生让网络一片哗然，对于归责问题，民众更是热议纷纷，而核心争论点，还在于产妇剖腹产还是顺产选择权应当由谁行使？是由产妇本人行使，还是需由其近亲属行使？若产妇不能行使或者其近亲属拒绝行使，医院是否能视情况代为行使？
《侵权责任法》医疗损害责任章节对此做了明确界定，其第五十五条，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。
卫生部2010年所印发的《病历书写基本规范》也有类似规定，其第十条规定“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”
因此，作为诊疗活动中的患者也就是产妇本人，如果要实施剖腹产手术，医务人员需首先获得其本人的书面同意；如果发生不宜向产妇说明的情形，比如产妇不具备完全民事行为能力、因临盆状况导致其不具备理解医务人员所告知风险和状况的能力或者无法（如陷入昏迷状态）做出个人意见时，以及如实告知产妇可能会导致其心理压力过大而产生不可预料的结果，这些“不宜说明”的情况下，方应当向其近亲属说明并并取得其书面同意。
换句话说，患者（产妇）是第一权利人，其近亲属还需附条件排在第二，产妇可以委托近亲属代为选择，但是不代表其身体处分权能够由近亲属随意行使，如案中如果产妇听从医院建议，执意要剖腹产，有其个人书面同意，那医院就必须实施剖腹产手术，而不是非要等到其近亲属签字方可。
进而言之，若产妇不表达个人意见，其近亲属又不作出正确意见时，所谓人命关天，医院有权依照其专业判断及时对其进行抢救，而这个理念也贯彻在《侵权责任法》第五十六条中，即“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这不仅是一个赋权给医院的条款，也是一条真正的救济性条款，这种情形下医院尽职抢救才能真正免除其责任，而绝不应当推卸并依赖于一张虽有近亲属签字，但毫无专业判断能力、只具告知性质的《产妇住院知情同意书》。
医院与家属各执一词
到底是家属拒绝剖腹产，还是医院未选择剖腹产？榆林第一医院称，虽一再建议剖腹产但遭到产妇家属多次拒绝；而家属则称医院所说不实，因马某疼痛难忍家属同意剖腹产，但医院说已经可以顺产。
榆林市第一医院发布的消息称，8月30日产妇入院时，初步诊断腹中疑是巨大儿，阴道分娩难产风险较大，主管医生多次向产妇、家属说明情况，建议行剖宫产终止妊娠，产妇及家属均明确拒绝，坚决要求以催产素诱发宫缩经阴道分娩，并在《产妇知情同意书》上签字确认顺产要求。2017年8月31日上午10时许，马某进入待产室。生产期间，产妇因疼痛烦躁不安，多次离开待产室，向家属要求剖宫产，主管医生、助产士、科主任也向家属提出剖宫产建议，均被家属拒绝。最终产妇因难忍疼痛，导致情绪失控跳楼。
榆林第一医院相关负责人向记者提供的材料列出了三项证据，以证明系“家属拒绝产妇行剖宫产”：产妇夫妇在《产妇住院知情同意书》上签字，并按指纹，确认顺产意愿；护理记录单记录产程中，其家属三次拒绝剖腹产；监控视频显示产妇与家属沟通被拒绝，产妇还两次跪倒在地。
在医院于5日深夜通过官方微博发布的《关于8.31产妇跳楼事件有关情况的再次说明》中，院方称，马某与家属沟通被拒绝，期间两次“下跪”。
但当时在现场的马某生母郝女士向记者表示，8月31日10时许，她到产房外等候，女儿第一次走出来，疼得站不定了；第二次出来，说还疼痛。她说，女儿是疼得准备蹲下但又蹲不下来，“不小心”就跪下了，“女儿最后一次从产房出来，我们还（跟医生）强调，万一不行了就剖腹产，但医生说，现在已经不需要剖腹产了，顺产也到时间了。”过了一会儿，医生出来，说产妇不见了。
记者在院方提供的监控视频中看到，待产过程中，马某多次走出分娩中心，其中一次走出后两次发生瘫跪，其姿势从瘫软下蹲最终前倾变为跪坐姿势，还有几次瘫软因为丈夫抱牢所以未着地。由于监控视频没有声音，外界并不知道马某、家属及医护人员当时在说什么。
榆林市第一医院提供的患者的知情同意书签署于8月30日，文件中的手写文字显示，“要求经阴道分娩，谅解意外”。
专注于医疗领域的上海海上律师事务所律师刘晔向记者表示，如果要作出准确的判断，还需看产妇马某的病历，签署上述文件很可能只是医院妇产科入院时的常规动作之一。“关键是，当时，医院是否有给产妇及家属剖腹产的选项。”
此外，榆林市第一医院提供的外科护理记录（即前述产程记录单）显示，8月31日17:30左右，产妇马某宫口近全，患者极不配合，要求剖宫产，给予心理安慰，同时给家属交代一次，家属表示理解，拒绝手术，继续观察；此后，当日18:05，患者自行走出待产房，经医护人员劝解后，由家属陪同送回产房，家属仍拒绝手术；当日19：19，患者仍不配合，再次走出待产房，再次由医护人员劝解后，产妇仍坚决要求剖宫产，家属仍拒绝手术，并陪同产妇送回产房。刘晔建议，该记录是打印版，医院可进一步出示家属的签字。
▲马某丈夫接受记者采访
产妇能否决定是否剖腹产？
该事件中，医院和家属双方都认同，产妇马某曾多次要求进行剖腹产。但事实是，产妇马某自己的这一决定，始终未被认可。
9月5日，榆林第一医院相关负责人告诉记者，家属不同意产妇剖宫产（也叫剖腹产），而延先生是产妇的丈夫，也是她授权的委托代理人。
该负责人表示，顺产，医院收费一两千元，医疗保险几乎可以全部报销；剖腹产，医院收费七八千元，医疗保险只报销一半多。如果家属要求剖腹产，于公于私，医院都不太会拒绝。
榆林市第一医院提供的授权委托书显示，委托人（即产妇马某）根据自身情况，自愿决定在榆林一院住院期间授权延壮壮（马某丈夫）为委托代理人，委托权限包括：选择和决定前述有关医疗活动的同意书。
在8月30日签署的该文件上，马某、延先生和主治医师李瑞琴都签了名。
该负责人提供的文字材料称，产妇入院时签署了该《授权委托书》，授权其丈夫全权负责签署一切相关文书。在她本人未撤回授权，且未出现危及生命的紧急情况时，未征得被授权人同意，医院无权改变生产方式。
律师刘晔表示，委托代理人要根据委托人的意愿来行动。如果委托代理人违背委托人的意愿，该授权委托书应当视为自动失效；当两人出现矛盾时，以委托人的意愿为准。
榆林第一医院前述相关负责人表示，产妇马某撤回授权也很容易，只需要写个书面陈述即可。该负责人表示，没有听说过撤回授权的案例，但顺产一半又改主意剖腹产的产妇并不少见，少见的是家属如此坚决，更罕见和可惜的是产妇跳楼了。
根据产妇马某的生母郝女士的说法，女儿2年前结婚，小两口夫妻关系很好。
其实，我国《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等法规都明确规定，对自己身体有处分权的只能是患者，而非家属。之所以出台“家属签字”制度，是为了满足患者家属的知情同意权。
《医疗机构管理条例》规定，能征得患者本人意见的时候，医疗机构必须征得其同意，同时也应当征得家属或被授权的代理人同意。但别忘了，代理人的作用仍然是获得知情权。《病历书写基本规范》规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。只有在患者不具备完全民事能力、无法征得其同意时，医院才应由患者法定代理人签字。
而且，《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》均规定，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
而在现实中，一些医疗机构和医护人员，对“手术签字”制度狭隘理解、机械执行，加之院方为了撇清责任，认为即便是患者完全有能力，也必须要家属签字同意才能实施救治。这是不对的。患者、家属和院方反复沟通，也往往导致错失救治最佳时机，造成悲剧和遗憾。
医院的这种行为，其背后暗含的心理是将本应自身承担的责任转嫁到毫无医学知识的患者家属身上，认为家属签字即是签了“生死状”。实际上，这种“甩锅”行为不仅不能完全免除医院本就应该承担的责任，还会可能因延误抢救造成伤亡事故将自身推入麻烦和舆论漩涡之中。
此次孕妇跳楼自杀事件，具体是家属还是院方拒绝为孕妇实施剖腹产，以及最后的责任认定，尚待权威调查。但必须借此事件再次向公众普及这一法律常识：身体处置权、手术签字权，首先属于患者本人。
最新进展：主治医生被停职
9月5日下午，榆林第一医院相关负责人告诉记者，产妇马某坠亡前，尚在待产状态，因此不能使用镇痛药物，而其疼痛也尚未达到峰值。
前述院方负责人还表示，马某的主治医师李瑞琴在该事件发生后，已经被停职了，目前正全力配合警方调查。
据该负责人介绍，产妇马某发生坠楼的窗户位于医院妇产科的分娩中心。这个分娩中心很大，包括待产室、产室、手术室、备用手术室等，是一个很大的区域。家属都在分娩中心门外等候。产妇马某是在备用手术室的窗户那儿跳的楼，是五楼的一个窗户。
该负责人提供的资料称，事发处窗台高1.3米，符合建筑安全规范，不具备意外坠落的条件。之所以事发区域的窗户没有安装防盗窗，是因为消防法明确规定，医院、学校等人员密集的公共场所，其门窗不得设置阻碍救火和人员撤离的障碍 。
榆林市卫计局相关负责人和绥德县公安局政工科工作人员均向记者证实，警方勘察后认定，排除他杀，马某系自杀身亡。院方前述负责人5日晚向记者表示，该院刚刚收到绥德县公安局出具的关于上述勘察结论的书面报告。他没有透露关于该报告的更多信息。
该负责人说，待产室和产室跟备用手术室隔着一个两三米宽的走廊，但同在分娩中心里，家属不能进入，也没有监控。
5日深夜，榆林市第一医院官方发布《关于8.31产妇跳楼事件有关情况的再次说明》称， 产妇马某系成年人，且无精神病史，具备完全行为能力，即使在待产室内医院也无权限制其人身自由；一般产妇顺产的产程长达数小时，中途多数会起身在分娩中心外与家属谈话或散步助产；该产妇曾多次走出分娩中心与家属沟通，因此其最后一次走出待产室时，助产士未料到该产妇会进入待产室对面的备用手术室跳楼身亡。
新闻多看点：顺产与剖宫产的区别？
顺产好吗？当然好！
对孕妇来说，顺产相比剖宫产，能让产妇更快恢复；分娩时的阵痛会使子宫下段变薄，上段变厚，宫口扩张，这些会使产后子宫的收缩力更强，有利于子宫复原等。
对孩子来说，随着子宫收缩等，有助于锻炼婴儿的肺部功能；
婴儿在经过产道时头部受到挤压、充血，能帮助婴儿出生后迅速建立正常呼吸；
胎儿在产道内受到触、味、痛觉及本位感的锻炼，促进大脑及前庭功能发育，对今后运动等有好处……
总而言之，在条件允许的情况下，最理想的生产方式就是顺产，这无论对孕妇还是孩子，都是最好的选择。
也要注意，当顺产出现困难时，“剖宫产”是保证母婴安全的有效选择，甚至有时候是唯一选择。
什么是剖宫产？教科书上如是说：剖宫产是产科领域中的一个重要手术，经腹切开子宫取出胎儿，是解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。
在记者与产科医生的交流中，发现还是有家属对“剖宫产”存在一定误区：
1、花钱
从花费上来讲，剖宫产比顺产要贵。个别家属执迷于顺产，是为了省钱。
2、迷信
迷信思想作祟。有些人认为，剖宫产会“大伤元气”而折寿。
3、剖宫产的孩子傻
有不少人认为，顺产的孩子一定比剖宫产的孩子聪明。
4、医院要创收
有一些家属，质疑医生的专业水平，面对医生剖宫产的建议时，认为是院方危言耸听，夸大了顺产的困难，医生“建议剖宫产”有为医院创收之嫌。
5、不能要二胎
还有一些人认为，剖宫产不能要二胎。
6、过分“溺爱”
还有一些丈夫，过分“溺爱”老婆，坚决认为剖腹产是受罪，不能让老婆挨刀。
哪些情况需要剖宫产？
根据《剖宫产手术的专家共识 (2014)》，总结了需要进行剖宫产的15种情况：
1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。
2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。
3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。
4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500 g 者）及足先露。
5．前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。
6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。
7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。
8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎 儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。
9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或 子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。
10. 妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4250g者。
11. 孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会 (ACOG) 将孕妇要求的剖宫产 (cesarean delivery onmaternal request，CDMR) 定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。
（1） 仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。
（2） 当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。
（3)）当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。
（4)）临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。
12. 产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。
13. 外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。
14. 生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。
15. 妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。
来源 | 澎湃新闻 中国新闻网 人民网
本期编辑 | 王倩
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